2017年11月12日,由首都医科大学附属北京妇产医院主办的北京市医管局临床技术创新项目“卵巢组织冻存技术的临床应用与推广”技术推广与培训会在京顺利举行。会议由首都医科大学附属北京妇产医院妇内分泌科主任,卵巢组织冻存移植项目负责人阮祥燕教授主持,来自北京大学人民医院赵旸副教授、中国医学科学院肿瘤医院马飞教授、北京协和医院田秦杰教授、德国国宾根大学Alfre O.Mueck教授、首都医科大学附属北京妇产医院代荫梅教授等专家齐聚一堂,针对卵巢组织冻存技术的临床应用的热点话题进行了详细的解读。以下为重点内容摘要。
北京大学人民医院赵旸副教授《早发性卵巢功能不全病例分享》
早发性卵巢功能不全(POI)概念的提出,将“卵巢早衰”这个概念关口前移,意义就在于早期识别此类患者,使他们获得更及时的治疗,防止远期并发症,提高生活质量,更重要的是,对于有生育要求的患者,医源性卵巢功能衰退的预防非常重要。赵旸教授今天详细介绍了三例POI患者的完整诊治经过,有2例为白血病超大剂量化疗骨髓移植后的患者,1例系统性红斑狼疮卵巢功能损害的患者,通过对这三例患者抽丝剥茧的分析,赵旸教授系统梳理了POI患者的临床表现,危险因素,如何早期发现及系统评估,结合患者的症状及对生育的要求,做出个体化的治疗决策,最终提高患者生活质量。赵旸教授同时提出对于卵巢功能的关注,特别是现在有了生殖力保护保存技术如卵巢组织冻存与移植,将来骨髓移植的患者移植前要考虑患者生殖力的保护保存,系统性红斑狼疮的患者也要考虑到卵巢功能的保护,这应多学科共同关注,联合治疗,全面的考虑患者的综合健康需求,共筑患者的全面健康。
中国医学科学院肿瘤医院马飞教授《乳腺癌防控新模式下的肿瘤生殖学发展》
乳腺癌是全球,也是我国发病率首位的女性恶性肿瘤,严重危害了女性的健康。既往半个世纪以来,在肿瘤学家的努力下,乳腺癌的诊疗取得了快速的发展,手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等治疗手段,均取得了长足的进展,已经形成了以乳腺癌治疗为核心的多学科综合治疗的模式,使得乳腺癌的诊疗效果得到显著提升。
目前西方发达国家乳腺癌的5年生存率已经达到90%左右,而我国乳腺癌的5年生存率也已经超过80%。所有癌症康复者中,40%以上为乳腺癌患者。然而即便患者脱离了癌症带来的死亡威胁,乳腺癌患者也还经历着更多其它非癌症健康风险,其中包括:心血管疾病显著增加乳腺癌患者死亡风险,乳腺癌本身及其治疗会增加1/3骨折风险,接近半数乳腺癌患者存在抑郁等心理障碍,年轻患者的生育问题被严重忽视……这些非癌症健康风险,严重制约了乳腺癌患者生存期的进一步提高,也显著影响了乳腺癌患者的生活质量。
因此,未来以乳腺癌为代表的癌症防控模式需要进一步优化,我们需要在既往以疾病为中心的全程、多学科规范化诊疗的基础上,进一步开展以患者为中心的全方位、跨学科健康管理,积极发展肿瘤心脏病学、肿瘤骨科学、肿瘤内分泌学、肿瘤生殖学等新兴交叉学科,才能更好地服务癌症患者,提高癌症的5年生存率,改善患者的生活质量,实现健康中国2030国家战略规划目标。
具体到对肿瘤生殖学的关注,很大程度上源于我们对年轻癌症患者的关注。2011年英国《每日邮报》报道了一例3岁的乳腺癌,引起了全球的极大关注。而我国乳腺癌普遍较西方国家年轻10-15岁,存在更高比例的年轻乳腺癌患者,加上中国传统的家庭观念,使得年轻乳腺癌的生育需求尤为旺盛。即便全球范围内,近乎半数的年轻癌症患者有主观生育需求,然后妊娠率不足5%。
导致年轻乳腺癌后续生育率低下的原因,不外乎主观和客观原因。主观上,由于担心乳腺癌复发,担心癌症遗传给后代,使得很多患者放弃了生育的需求。客观上,治疗导致卵巢早衰,长期治疗使得患者错失最佳生育年龄,针对特定癌症患者的辅助生育技术发展目前尚不完善,均显著影响了乳腺癌患者的实际生育率。
实际上,目前绝大多数研究显示,生育并未给乳腺癌患者的预后带来不利影响,甚至有些研究显示生育后患者的生存优于未生育患者。遗传性乳腺癌在整体乳腺癌中,也仅占5%左右。似乎对复发和遗传的忧虑并不会显著影响我们对生育的追求,在生育和生存之间,我们有可能做到“鱼和熊掌兼得”。
然而客观上,我们对于乳腺癌的治疗,的确严重损害了患者的生育能力。其中,年轻的患者基本都需要接受化疗,而乳腺癌辅助化疗中最常使用的环磷酰胺、蒽环类、紫杉类,均具有显著的生殖毒性。他莫昔芬5-10年的治疗,是目前年轻乳腺癌的标准内分泌治疗方案,但其导致的子宫内膜增厚、子宫内膜癌、卵巢囊肿等病变,也会最终导致患者不育。数月的辅助化疗、1年的辅助靶向治疗、5-10年的辅助内分泌治疗,也使得多数年轻乳腺癌患者错失最佳的生育年龄,也给生育力带来的严重影响。而现阶段比较成熟的辅助生殖技术,哪些适合于乳腺癌患者,适合哪一亚型患者,什么时机开展、如何开展,目前均缺乏大样本临床研究的证实。需要我们肿瘤科医生、妇产科医生携手并进,共同努力,才有可能在这一领域取得突破性进展,才有可能给乳腺癌患者的生育力保护带来显著提高。
因此,未来我们需要在关注癌症患者治疗效果的同时,还需要关注患者更多健康问题,平衡年轻癌症患者生存与生育的需求,积极建设肿瘤生殖学这一新兴亚学科,才能更好地提高癌症的治疗效果,极力减少癌症对人类健康的影响。
首都医科大学附属北京妇产医院阮祥燕教授:《女性生殖与内分泌功能保护-中国首例冻存卵巢组织移植报告》
为什么要讨论生殖力保护?中国每年有新发癌症患者400多万,癌症治疗后五年存活率高达70 %-90%以上 ,76%-90% 长期生存的年轻患者有生育愿望,但是放/化疗治疗在挽救癌症患者生命的同时,对患者的卵巢功能可造成严重或全部损坏致卵巢早衰,丧失生殖能力,同时因卵巢的早衰,各种慢性病,心血管疾病,老年性痴呆,骨质疏松等发病率明显增高,早死的风险也增高。因此在放化疗前或有影响卵巢功能的手术前取卵巢组织冻存,原发病康复后再将卵巢组织移回自体,不仅保留了生殖能力与卵巢内分泌功能,也可以说是给这样的患者第二次生命。
2017年10 月26日新英格兰杂志发表的女性生殖力保护一文引起全球极大关注:文中描述,近年对生殖力保护保存的需求全球急剧增加,卵巢组织冻存移植出生的孩子数量也呈指数增加,目前全球已出生130多个健康孩子。这些孩子基本都是慢速冻存出生的,目前没有数据证明,玻璃化冻存优于慢速冻存。
生育力保存的适应证:
恶性疾病需要性腺毒性的化疗、放疗和骨髓移植;血液疾病(白血病、何奇金淋巴瘤、非何奇金淋巴瘤);乳腺癌;肉瘤;一些盆腔癌症;非恶性情况:系统性疾病需要化疗放疗或骨髓移植;卵巢疾病:双侧良性卵巢肿瘤,严重的或复发的卵巢子宫内膜异位症;卵巢扭转可能;早发性卵巢功能不足风险:家族史,特纳氏综合征;个人原因:高龄,生育延迟。
2016 国际癌症与生殖力保护专家指南推荐:对所有育龄期有生育期望的患者,其疾病或治疗有不孕风险,医生要尽可能早地与患者讨论决定生殖力保护的方法。青春期前女性及癌症治疗无法延迟的患者,生殖力保护的唯一方法只有卵巢组织冻存。
阮祥燕教授最后对中国首例在北京妇产医院冻存卵巢组织移植一年后的情况做了通报,目前患者卵巢功能依然很正常。2017年9月6日首都医科大学附属北京妇产医院又成功做了中国第二第三例冻存卵巢组织的移植。阮教授强调:仅仅治“愈” 疾病为目标的概念早已过时,癌症后的生活质量、生殖力保护等都需要认真考虑。